您在這裡

連署守護基隆番子澳灣，阻止台電深澳電廠卸煤碼頭興建計畫

提醒您，完整填寫以下內容並順利送出表單後，才算正式完成報名程序喔！

親愛的朋友

　　感謝你的參與連署支持連署守護基隆番子澳灣，阻止台電深澳電廠卸煤碼頭興建計畫的訴求，我們將定期寄送相關資料給您，跟您分享最新的進度和我們共同的努力。

　　　　　　　　　　　　　　我愛番仔澳灣連線

　　　　　　　　　　　　　　台灣環境資訊協會　敬上　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2012.03.28

有幾位參加者？

如欲報名多位參加者，請先在此頁填寫第一位參加者資料，點選「下一步」按鈕，再填寫第二位參加者資料，以此類推。

電子郵件地址 *

TEIA連署行動表單一

姓 *

名 *

性別

女female 男male 非二元性別non binary 不透露not disclosed(重填)

性別僅為方便日後聯絡稱謂時使用。

行動電話

預防電子郵件因為不明原因，或主辦單位有緊急通知事項，請您盡可能提供方便的聯絡用手機或市內電話。

市話

xx-xxxxxxxx#XX 請加區碼和分機

郵遞區號

縣市

鄉鎮市區

街道地址含樓層

服務或就學單位

職稱

訂閱各項環境資訊

環境資訊電子報（週刊，整理一週新聞，只在週六發送）

環境資訊協會活動快訊（月刊，自然生態相關活動及綠生活等訊息）

本會提供各項環境資訊, 歡迎您勾選訂閱, 掌握全球最新的環境情報!

給我們的鼓勵, 期許或意見

請您在此寫下您對本連署行動的期許或鼓勵的話，如果您願意分享您的心路歷程，或任何有助於本行動的資料，都將成為我們推動本議題的養分與動力。