2019年1月13日 鹿寮坑農村生態工作假期

自然谷活動報名表單

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性別 *

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行動電話 *

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市話

ex: 01-23456789#10 請加區碼和分機

 

縣市 *

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鄉鎮市區 *

街道地址含樓層

服務或就學單位

機構部門或系所名稱

緊急聯絡人姓名 *

請填寫熟稔之親人或好友，請勿填寫當天一同出席的親友。便於緊急聯絡，請務必告知本活動，以避免緊急聯絡時被誤認為詐騙電話而錯失寶貴時間。

緊急聯絡人電話 *

請務必留下便於和緊急聯絡人聯繫之市話或手機，並請記得代為告知。

肖像權 *

是 否

活動中工作人員會拍攝照片，用於未來活動宣傳及成果報告（非盈利使用）， 您可以決定是否要出現在鏡頭前，若同意入鏡，請勾選「是」。

活動照片使用授權

是 否(重填)

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新竹交通方式/志工證明

志工服務證明統計 *

不需要志工服務證明 需要志工服務證明：時數條 需要志工服務證明：A4證明 需要志工服務證明：時數條 + A4證明

活動費用