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PURE Kihau 還我乾淨的基翬

提醒您，完整填寫以下內容並順利送出表單後，才算正式完成報名程序喔！

報名活動
完成

報名活動 (步驟1/2)

親愛的朋友

　　感謝你的參與【PURE Kihau 還我乾淨的基翬】連署行動，讓政府知道民眾要的是乾淨、純淨、美麗的基翬，並共同監督海岸最前線「開發」的人，請填寫下面資訊完成連署，我們將定期寄送相關資料給您，跟您分享最新的進度和我們共同的努力。

發起單位環境保護聯盟台東分會、台灣環境資訊協會、地球公民基金會、荒野保護協會、5 Surf，感謝您的支持！

Dear friends,

Thank you for participating in “PURE Kihau Petition Action”. Your join brings more power to supervise the development along Kihau coast.

Please fill in the information below in order to complete the Petition. We will also share with you every updated information and progress.

Originator:

Taiwan Environmental Protection Union-Taitung, Taiwan Environmental Information Association, Citizen of the Earth, The Society of Wilderness, 5 Surf….. (more to be joining).

Please fill in your E-mail address here:

有幾位參加者？

如欲報名多位參加者，請先在此頁填寫第一位參加者資料，點選「下一步」按鈕，再填寫第二位參加者資料，以此類推。

電子郵件地址 *

TEIA連署行動表單二

姓 (Last Name) *

名 (First Name) *

性別 (Gender)

女female 男male 非二元性別non binary 不透露not disclosed(重填)

女=Female，男=Male。性別僅為方便日後聯絡稱謂時使用。

行動電話 (Mobile Phone)

預防電子郵件因為不明原因，或主辦單位有緊急通知事項，請您盡可能提供方便的聯絡用手機或市內電話。

市話(Telephone Number)

xx-xxxxxxxx#XX 請加區碼和分機

郵遞區號 (Zip Code)

縣市

鄉鎮市區

街道地址含樓層 (Address)

服務或就學單位

機構部門或系所名稱

職稱

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給本連署行動的話 (To leave a message)

請您在此寫下您對本連署行動的期許或鼓勵的話，如果您願意分享您的心路歷程，或任何有助於本行動的資料，都將成為我們推動本議題的養分與動力。